Células-tronco: a cura está em nós

15 de outubro outubro de 2004
Marina Lemle

Álbum de família

O dia 23 de setembro foi um marco na vida da pequena Julia: com sete meses de idade, ela ganhou uma injeção que lhe deu a chance de crescer como uma criança normal, com todas as sapequices e dodóis a que tem direito, quem sabe até morando na paradisíaca Itacaré, cidade baiana eleita para lar por seus pais paulistas.

Julia nasceu com uma doença congênita rara – a Imunodeficiência Combinada Severa, mais conhecida pela sigla em inglês SCID (Severe Combined Immunodeficiency) - que afeta o sistema imunológico e faz de cada resfriado ou machucadinho uma ameaça à vida. Mas um cordão umbilical importado dos Estados Unidos, com sangue 100% compatível com o dela, e a competência da equipe do Serviço de Transplante de Medula Óssea do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, trouxeram-lhe boas perspectivas de cura. As células-tronco contidas nos 46ml de sangue do cordão umbilical injetados na veia da neném deverão induzir a produção das células sangüíneas de que ela necessita. No momento, ainda em fase de recuperação do transplante, a saúde de Julia tem altos e baixos, mas isso já era esperado pela equipe médica. Sem dúvida, o prognóstico é muito melhor do que antes. As chances de sucesso de transplantes de células-tronco em casos de SCID são de 80%.

Quinze dias depois do transplante de Julia, o Brasil teve outro caso para comemorar. Em 8 de outubro, foi feito o primeiro transplante de medula óssea com sangue de cordão umbilical de um doador brasileiro. O receptor é uma criança de nove anos que desenvolveu leucemia linfóide aguda e aguardava, havia um ano, por um doador compatível. O procedimento foi realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Hospital Amaral Carvalho, de Jaú, dedicado ao tratamento do câncer.

O Brasil sempre precisou recorrer a amostras de sangue de cordão umbilical em bancos no exterior. Desta vez, entretanto, a salvação estava no estado vizinho: o sangue compatível era de um dos 700 cordões armazenados no Banco de Cordão Umbilical do Instituto Nacional do Câncer (Inca) – a primeira unidade pública do país, criada no ano 2000, e um dos bancos da Rede Pública de Bancos de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário – Brasilcord -, inaugurada em 24 de setembro pelo Ministério da Saúde.

As crianças estão entre os cerca de três mil pacientes por ano com indicação de transplante de medula óssea no país. Segundo o SUS, a saúde pública realiza 1.100 transplantes anuais e conta com 19 leitos destinados à realização de transplantes entre pessoas não-aparentadas.

Coração regenerado

Os números do SUS ainda não estão perto do ideal, mas o Brasil tem outros motivos para se orgulhar. Graças à dedicação e perseverança de cientistas brasileiros, o país realizou feitos inéditos no mundo, como o primeiro transplante de células de medula óssea em paciente com insuficiência cardíaca causada por doença de Chagas.

O mérito é da equipe do Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz (CPqGM), da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), na Bahia, que, após três anos e meio de pesquisa básica, aplicou o resultado em junho de 2003. Células-tronco retiradas da medula do próprio paciente – denominadas autólogas - foram injetadas nas três coronárias que irrigam o coração através de um cateter introduzido pela perna. Assim, as células puderam ser distribuídas igualmente por todo o coração, uma vez que a doença afeta o órgão de forma generalizada.

De acordo com o imunologista Ricardo Ribeiro dos Santos, coordenador do Laboratório de Imunofarmacologia do CPqGM e coordenador do Instituto do Milênio de Engenharia Biotecidual (IMBT), o procedimento é muito mais barato do que um transplante cardíaco convencional e só depende de investimentos públicos para atingir a população carente.

Outro procedimento que vem dando bons resultados substitui o transplante de coração por uma injeção de células-tronco da medula óssea do paciente. O tratamento, experimental, é coordenado por duas autoridades na área – Radovan Borojevic, professor do Departamento de Histologia e Embriologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e Hans Fernando Dohmann, diretor científico do Hospital Pró-Cardíaco do Rio de Janeiro.

No Pró-Cardíaco, são retiradas células da medula óssea da bacia do paciente. As mais imaturas - células-tronco - são encaminhadas ao Hospital Universitário do Fundão, onde são manipuladas. No Pró-Cardíaco, o coração do paciente é mapeado por meio de um cateter introduzido pela virilha para que se identifique o local da lesão. Por uma micro-injeção via cateter, as células manipuladas são introduzidas no coração. Elas farão o trabalho que for necessário, como dar origem a artérias ou ajudar a recuperar o movimento do músculo cardíaco enfraquecido. Um dia após a intervenção, pouco invasiva, o paciente recebe alta.

Desde dezembro de 2001, a parceria entre o Pró-Cardíaco e a UFRJ vem salvando vidas de pacientes com cardiopatias que já não respondiam às terapias tradicionais. Hoje, alguns pacientes nem precisam mais tomar remédios. “O país está, junto com a Alemanha, na ponta de terapias do sistema cardiovascular”, garante Borojevic.

Outro hospital que deverá se tornar referência em tratamentos cardíacos com células-tronco é o Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras (INCL). O instituto irá coordenar uma pesquisa nacional para avaliar a eficiência do uso de células-tronco em quatro tipos de patologias cardíacas: infarto agudo de miocárdio, doença coronariana crônica, cardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca decorrente do mal de Chagas.

A pesquisa vai envolver 1.200 pacientes em estudos que durarão de 18 meses a três anos. De acordo com o coordenador de ensino e pesquisa do INCL, Antônio Carlos Campos de Carvalho, esse será o maior número de pacientes envolvidos numa única pesquisa sobre o assunto no país. Os pacientes serão divididos em quatro grupos de 300, de acordo com suas doenças cardíacas. Em cada grupo, uma metade receberá tratamento tradicional com medicamentos e a outra receberá injeções de células-tronco da medula óssea do próprio paciente. Segundo Campos de Carvalho, se a pesquisa demonstrar eficiência, o SUS adotará essa nova modalidade terapêutica. "Certamente, a terapia celular é uma alternativa muito mais barata do que a realização de um transplante cardíaco, além de minimizar o problema da falta de órgãos", acrescentou.

O estudo sobre a terapia celular é um dos beneficiados por uma parceria firmada em setembro entre os ministérios da Saúde e da Ciência e Tecnologia com investimentos previstos de R$ 57 milhões, este ano, em cerca de 350 pesquisas científicas que possam melhorar as condições de saúde da população brasileira.

Células-tronco contra mais de 50 doenças

Os estudos internacionais com células-tronco começaram na década de 1950, com pesquisas em camundongos. No Brasil, os primeiros transplantes de medula óssea foram feitos na década de 1980, para o tratamento de cânceres sangüíneos. O grande boom das pesquisas com células-tronco hematopoéticas - originárias da medula óssea e dos sangues do cordão umbilical, placentário e mesmo da circulação periférica – começou em 1998, quando estudos mostraram que elas eram capazes de se diferenciar em células de outros tecidos, como músculo cardíaco e sistema nervoso.

Os principais pólos de pesquisa com células-tronco no Brasil são Bahia, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul. “O Brasil certamente se destaca na área da cardiologia”, afirma Campos de Carvalho.

De acordo com o médico Luis Fernando Bouzas, diretor do Centro de Transplante de Medula Óssea do Instituto Nacional do Câncer (Inca), os avanços lançaram luz sobre tratamentos contra doenças que afetam a musculatura do coração, como insuficiência cardíaca, infarto e doença de Chagas, além de males genéticos e congênitos, como imunodeficiências e problemas do metabolismo. “Hoje, mais de 50 doenças já têm indicação de tratamento por transplante de células hematopoéticas, entre elas anemias graves, linfomas e alguns tumores”, afirma.

Borojevic destaca as boas perspectivas do uso de terapias celulares contra doenças degenerativas, relacionadas ou não com o envelhecimento, em particular as associadas a problemas vasculares. “As lesões traumáticas e cirúrgicas que envolvem uma perda ou retirada de tecidos, como o câncer, já se beneficiam de terapias celulares e de engenharia tecidual. Em algumas áreas, os avanços foram mais rápidos; em outras, menos; mas em breve podemos prever um amplo elenco de terapias reparadoras e regenerativas. As doenças auto-imunes - como lúpus, artrite reumatóide, esclerose múltipla, diabetes tipo-I - já podem receber um tratamento celular com resultados promissores. Já as doenças genéticas estão em estudo em muitos centros, e podem esperar propostas de terapias em poucos anos”, revela.

O pesquisador explica que a prática andou mais rápido do que a teoria, graças ao interesse clínico-médico e à urgência no atendimento a pacientes graves sem outras opções de terapia. “Ainda não compreendemos bem os mecanismos de terapias celulares e de seus controles, embora clinicamente os resultados sejam freqüentemente excelentes. Ainda precisamos aprender muito para podermos elaborar modelos teóricos e melhor interferir nos controles da proliferação e diferenciação celular”, admite.

Existem três tipos de transplante em uso hoje: o alogênico, com células de um doador compatível, normalmente identificado entre familiares ou em bancos de medula óssea e cordão umbilical; o autólogo, com células do próprio paciente; e o singênico, entre gêmeos univitelinos.

Segundo Luis Fernando Bouzas, por causa do tipo de procedimento, algumas pessoas preferem doar sangue a doar medula óssea. Para haver células-tronco circulando em quantidade suficiente no sangue periférico, estes doadores passam por um tratamento de estimulação da medula. Os possíveis efeitos colaterais são leves e assustam menos do que a extração de medula do osso da bacia através de aspirações por agulhas especiais.

Todas as células do sangue e as células de imunidade nascem das células-tronco presentes na medula óssea. Para obter uma concentração de células-tronco adequada ao transplante, utiliza-se um equipamento chamado aférese, que centrifuga o sangue e separa as células de acordo com o seu peso. As mononucleares, que incluem as células-tronco, são armazenadas.

Juventude é poder?

Uma fonte de células-tronco que vem ganhando importância é o sangue do cordão umbilical e da placenta. Segundo Radovan Borojevic, as células progenitoras que se alojam na medula óssea do organismo adulto se formam no fígado do feto. No período próximo ao parto, elas migram por via sanguínea para a medula. Assim, no parto, uma parte delas fica retida na placenta, onde circula o sangue do feto, e pode ser recolhida no cordão umbilical.

O especialista explica que as células da medula óssea e as colhidas do cordão são semelhantes. Ambas podem ser expandidas in vitro e têm ampla capacidade de diferenciação quando induzidas, abrindo um leque amplo de aplicações clínicas, como terapias celulares de regeneração de tecidos. Além disso, não provocam nenhuma rejeição imunológica, o que facilita o uso clínico. “Teoricamente, as do cordão são mais jovens, menos expostas à agressão da vida e do ambiente e, portanto, ‘melhores’ ou ‘mais poderosas’ dos que as do organismo adulto ou velho. Mas não existem estimativas exatas dessa diferença”, pondera. Até onde se sabe hoje, essas células não podem gerar óvulos e espermatozóides.

O congelamento do sangue do feto no cordão e na placenta pode ser decisivo para um indivíduo no futuro, caso desenvolva uma doença que demande transplante de células-tronco. A decisão de congelar o material, entretanto, não é fácil, especialmente para famílias sem histórico desse tipo de doença. Os bancos privados cobram no mínimo R$ 3 mil pelo serviço, além de uma anuidade de manutenção acima de R$ 400. É um preço alto para uma aposta mórbida e, para tranqüilidade da maioria, estatisticamente improvável.

A solução é mudar o foco da questão para a coletividade, doando o cordão a um banco público, do qual inclusive a própria criança poderá se beneficiar, se a necessidade se manifestar.

Em dois anos, toda a diversidade brasileira

A inauguração da rede Brasilcord de bancos públicos de sangue de cordão umbilical e placentário traz eficiência e economia na busca de doadores. O próximo passo do Ministério da Saúde é implantar dez novos bancos até 2006, num investimento de R$ 18 milhões, e passar a coletar quatro mil cordões umbilicais por ano. A expectativa é que, em cinco anos, toda a diversidade étnica brasileira seja coberta, com 20 mil amostras. Isso aumentaria de 35% para 90% a probabilidade de cada paciente encontrar um doador compatível no país.

A Brasilcord vai contribuir para a redução de gastos na busca de sangue compatível. Antes da rede, esse trabalho representava um custo de, em média, U$ 23 mil por cordão. Agora, no primeiro ano de funcionamento, deverá custar U$ 2 mil, com tendência à queda no futuro. Também neste primeiro ano, deverão ser investidos R$ 28 milhões na coleta e manutenção de quatro mil amostras de sangue. Nos anos seguintes, segundo o governo, o custo cairá para R$ 14 milhões.

Doar o cordão umbilical, entretanto, ainda não é tão simples. No Rio de Janeiro, por exemplo, a coleta para bancos públicos só acontece em partos feitos em duas maternidades públicas - e desde que o pré-natal também tenha sido feito nessas unidades. As equipes dos bancos abordam as mães durante o pré-natal e explicam os benefícios da doação do cordão e da placenta.

Por se limitar ao sistema público, a campanha exclui as mães com planos de saúde privados, que optam pelo atendimento em clínicas particulares desde a gestação até o parto. As mães com melhores condições financeiras teriam, inclusive, mais facilidade de comparecer com o bebê às consultas periódicas posteriores, de acompanhamento. Assim, o governo precisa pensar formas de articulação entre os sistemas público e privado que permitam a coleta em hospitais privados de cordões e placentas para congelamento em bancos públicos.

Receio e esperança em embrião

Enquanto os tratamentos com as células-tronco hematopoéticas evoluem, o mundo discute as implicações ético-filosóficas do uso de células-tronco de embriões em pesquisas. Estudos internacionais, com destaque para a China, Austrália, Israel e Inglaterra, mostram que, de fato, as células embrionárias são especialmente versáteis, podendo se diferenciar em qualquer tecido do corpo humano. Elas ainda não são utilizadas no tratamento de doenças, mas provavelmente serão no futuro.

“As células-tronco de embriões podem gerar todas as linhagens celulares e têm a capacidade de replicação ilimitada. Podem assim participar de regeneração e reparo de qualquer tecido e corrigir eventualmente os defeitos genéticos do paciente que causam a degeneração tecidual. O exemplo clássico são as distrofias musculares”, explica Radovan Borojevic. Ele acrescenta, entretanto, que sendo as células de um outro organismo com sua própria individualidade imunológica, elas causam rejeição imunológica, que deverá ser controlada com medicamentos adequados. “Ainda não estão bem estabelecidas a agressividade e a intensidade desta rejeição”, revela.

O Senado Federal aprovou, em 6 de outubro, o uso de embriões congelados há mais de três anos para pesquisas com células-troco. A matéria ainda deverá passar pela Câmara dos Deputados. Na opinião de Borojevic, a aprovação abrirá a possibilidade de fazer pesquisas visando terapias celulares de doenças genéticas. “No momento, o uso de células-tronco embrionárias ainda está pouco desenvolvido em terapias de doenças degenerativas, mas potencialmente poderá ser útil, particularmente em doenças do sistema nervoso central. E é muito bom que este assunto seja regulamentado, para evitar eventuais abusos”, afirma.

Para Campos de Carvalho, a liberação das pesquisas trará resultados muito positivos para a saúde da população. “Se aprovada pelo Congresso, a possibilidade de utilizar células-tronco embrionárias humanas abre enormes perspectivas para a ciência brasileira. Nós temos um papel de destaque internacional no uso de células-tronco adultas em terapias celulares, mas estamos no marco zero com as embrionárias, devido à proibição do uso. Estamos muito defasados em termos científicos nesta área. Podermos fazer pesquisas com estas células nos permitirá desenvolver tecnologias que terão impacto em breve na saúde das pessoas”, defende.

Segundo ele, é impossível prever quando e quais doenças poderão ter cura. “Mas se pode especular que casos mais graves de doenças como diabetes, esclerose múltipla, esclerose amiotrófica lateral e acidente vascular cerebral, que já são objeto de pesquisas clínicas, terão possibilidade de tratamento”, acrescenta.

Mas a discussão ética em torno das pesquisas com células-tronco está longe de terminar, e não é por menos. O uso das células embrionárias, ao mesmo tempo que proporciona a salvação de vidas, implica na destruição do embrião que geraria uma vida. Além disso, as tecnologias que podem ser usadas em tratamentos também servem para a replicação de seres humanos, a seleção genética e outras aplicações de cunho menos louvável. Para quem quiser se aprofundar nestas questões bioéticas, a Internet é uma vasta fonte de referências, inclusive com alguns sites em português.